子宫内膜异位症是指子宫内膜组织在子宫腔被覆内膜以外的其他部位出现、生长、浸润并反复出血导致的疾病,是常见的妇科良性疾病,但却具有类似恶性肿瘤远处转移和种植生长的能力。多发生于育龄期妇女,临床上表现为痛经、不孕、月经不调、盆腔包块等,发病率占一般人群1%~7%,育龄妇女的10%~15%,绝经后妇女的2%~4%,不孕妇女的35%~60%,且发病率有明显上升趋势,极具浸润性,可造成广泛、严重的粘连,并以高复发率为特点,严重影响了育龄妇女的生活质量,被形象地称为妇女盆腔“沙尘暴”、“良性癌”、“现代病”。一、子宫内膜异位症的发病机制 1860年Von Rokitansky首次对子宫内膜异位症进行了描述,但其发病机制至今尚不明确。1921年Sampson提出的经血倒流和子宫内膜种植学说是目前人们公认的主导理论,但经血倒流现象在育龄期妇女中非常普遍,发生率约90%,几乎属生理现象,却只有10%~15%的人发生子宫内膜异位症,且Sampson种植理论无法解释子宫内膜异位症的远处转移,所以该理论受到质疑。1998成立的世界子宫内膜异位症协会(WES)提出,子宫内膜异位症是遗传性疾病、免疫性疾病、激素依赖性疾病、炎症性疾病、出血性疾病、器官依赖性疾病;上世纪末郎景和提出的“在位内膜决定论”指出子宫内膜异位症在位内膜细胞的异常特质是决定其发病的根本;而本世纪初徐丛剑通过雄鼠骨髓干细胞体内能分化为子宫内膜细胞的研究,进一步提出子宫内膜异位症是一种“干细胞疾病”。二、子宫内膜异位症的分型 腹膜型内异症(PEM):指发生在盆腹腔腹膜的各种内异症病灶,如红色病变、蓝色病变及白色病变。卵巢型内异症(OEM):最多见,指内异症病灶出现在卵巢并形成囊肿(子宫内膜异位囊肿)。80%累及单侧,50%累及双侧卵巢,并根据囊肿的大小以及异位灶浸润的程度分为Ⅰ型和Ⅱ型。深部浸润型内异症(DIE):是指病灶浸润深度≥5mm,常见于宫骶韧带、子宫直肠窝、阴道穹窿、直肠生殖隔等。其他部位内异症(OtEM):包括消化、泌尿、呼吸系统及瘢痕内异症。三、子宫内膜异位症的诊断1 非手术诊断方法:① 症状的联合诊断:疼痛症状、不孕、盆腔疼痛节结、超声波检查、血清CA125,以上三项联合诊断的阳性预测值为92%-100%;② 血清学的一些检测:血清血管内皮生长因子(VEGF)142 ng/L为EM诊断界点时,其诊断灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为0.930、0.930、0.968、0.833,同时VEGF还能对内异症进行较准确的分期和疗效的评估;③ 内膜的一些检查:内膜神经元标记物PGP 9.5诊断Ems的敏感性和特异性均为100%(15/20例)。2 手术诊断方法:① 腹腔镜检查是目前诊断子宫内膜异位症的“金标准” 镜下可以直接观察病变,进行r-AFS分期,并可取材活检(40-70%病理证实)。但是腹腔镜下阴性结果不能说明没有病变,阳性结果也不能说明确有病变。手术设备和术者的经验都很重要。② 窄带影像技术(NBI)可以提高腹腔镜对不典型病灶的诊断率 近年来,NBI被用于肿瘤的诊断。在NBI系统中通过滤光器将红、绿、兰3色光谱中的宽带光波进行过滤,仅仅留下415nm、540nm波长的兰、绿窄带光波,能被血液吸收从而增加粘膜和粘膜下血管的对比度和清晰度,提高诊断的精确性,减少普通白光腹腔镜的假阴性率,对PEM的敏感性为100%,特异性为75%。NBI能发现早期腹膜病变,明确病灶大小,并指导手术切除范围。四、子宫内膜异位症的分期目前常用的分期方法是1985年修订的美国生育协会(AFS)提出的“修正子宫内膜异位症分期法”。具体的分期应在手术后,对病灶的部位、大小、数目、深度和粘连程度进行综合评分。在医疗工作中应强调内异症的分期,从而正确评估疾病的严重程度,为选择进一步治疗方案和评估疗效提供依据。五、子宫内膜异位症的治疗首先,应明确治疗的目的是减灭和消除病灶、缓解并解除疼痛、改善和促进生育、减少和避免复发。其次,应根据患者的年龄、病情和生育要求实施个性化的治疗方案。手术是子宫内膜异位症的基本和首选治疗,包括保守性、半根治性和根治性3类手术。1、手术治疗腹腔镜手术由于其微创(组织损伤少、视野清晰、术后粘连形成少、并发症发生率低、恢复快等)的特点,成为内异症首选的手术方式。① 手术前准备:术前最重要的是准确评估病情的严重程度,并就此和患者或家属沟通,获得他们的理解和知情同意;评估手术风险、术中临近脏器的损失可能和中转开腹的可能;对于有宫旁深部浸润的应在术前做泌尿系统的结构和功能评估;对于有阴道直肠隔DIE的,于术前做好充分的肠道准备。② 不同类型内异症的手术要点:腹膜型内异症 应尽可能切除或破坏病灶,达到减灭病灶的目的,分离粘连,恢复盆腔正常解剖结构。卵巢型内异症 占良性肿瘤的35%,囊肿剔除术是治疗卵巢子宫内膜异位症的首选手术方式,较囊肿穿刺抽吸电灼术疗效好。术中应充分分离粘连,游离卵巢,恢复解剖,找到正确层次,撕尽囊壁,保护卵巢门的卵巢组织,减少电凝,并注意输尿管走行,避免损伤。如何在彻底祛除病灶的同时尽可能的保留卵巢的排卵和内分泌功能是目前妇科医生的一大挑战,对于卵巢创面采用缝合止血较电凝止血更能有效保护卵巢功能,这就要求手术操作者有较高的镜下缝合技术;双极电凝优于单极电凝;双极点凝止血较片凝止血好。所以说腹腔镜的操作培训非常重要,术者熟悉腹腔镜器械的性能非常重要。深部浸润型内异症 手术治疗是首选,但因为DIE常累及肠管和尿管,手术风险大、难度大,需要术者具有熟练的手术技巧,并熟悉局部的解剖结构。其病灶以纤维结缔组织为主,有丰富神经,所以疼痛时间长且明显,且对药物不敏感,术中尽量切除病灶对术后症状的缓解至关重要。若病灶侵及输尿管,可于术前放置输尿管导管作为术中指示,外在型的仅切除输尿管表面的粘连带和结节即可,而内在型的术中应切除病变处输尿管段并吻合。病灶侵及肠管的,应视病灶大小、侵犯深度、导致症状及术后并发症进行综合分析,权衡利弊,决定是否进行局部肠段的切除。DIE尤其是侵及肠管者,病灶多不能一次切净,术后往往需要补充药物治疗。瘢痕内异症 药物治疗多不敏感,以手术切除为主。总的来说,理想的手术方式是既能缓解症状、保留生育功能,又是微创手术,能有效提高患者的生活质量。2、药物治疗药物治疗的目的是抑制卵巢功能,阻止内异症进展,减少内异症病灶的活性以及减少粘连的形成。使用时应综合考虑药物的副作用、患者的意愿和经济能力,不主张长期“实验性药物治疗”。①一线药——口服避孕药 安全、耐受性好、价格便宜,能减轻疼痛、抑制排卵、使子宫内膜萎缩、经量减少、减少前列腺素的产生。尤其适合青春期内异症。②二线药——GnRHa 效果确切,是治疗盆腔内异症的最佳药物。GnRHa能有效抑制卵巢功能、阻断内异症发展、减少其活性和粘连形成、可作为术前、术后的辅助治疗。GnRHa能有效降低致痛因素的水平,症状缓解率达80-90%,对于痛经者,术后加用可明显降低复发率。然而, GnRHa只能降低或对抗血中E水平,对病灶局部产生的E没有作用,且存在费用高,依从性差,停药后复发率高的缺点。其在青春期的运用存在争议。高效孕激素和丹那唑等均因副作用大,目前运用较少。③药物治疗前景:改变用药途径 如局部应用的孕激素——左诀诺孕酮宫内释放系统(曼月乐),使用前应排外子宫内膜和宫颈病变,上环后可能出现阴道不规则出血或闭经。研发新药 如芳香化酶抑制剂、GnRH拮抗剂、雌孕激素受体修饰剂、抗血管生成剂、抗黏附制剂以及中药等。六、子宫内膜异位症的恶变内异症恶变的发生率为1%左右,主要发生于卵巢,其他部位的较少恶变。有以下情况的应警惕恶变:① OEM囊肿过大,直径超过10cm,或有明显增大的趋势;②绝经后复发,疼痛节律改变,痛经进展或持续腹痛;③CA125>200KIU/L;④影像学检查显示:囊内有实质性,或乳头凸起,或病灶血流丰富,或囊液变得稀薄;⑤囊肿未见缩小或持续存在,但痛经有所缓解或改善。总之,子宫内膜异位症始终是妇科医生研究的热点领域,如何进一步明确发病机制、有效诊断、提高临床疗效是我们今后工作努力的方向。
经妇科医师确诊属于腹腔镜手术适应症,并做这种手术后,要注意个人卫生,对脐部要用温水洗干净,最好用棉棒蘸肥皂水或植物油将脐孔内的污垢去除。在饮食方面,术前一天应以清淡、易消化食物为主,切忌大鱼大肉,以防引起术后肠胀气。同时,要做好思想准备,调整心理状态,保证充足睡眠。必要时遵医嘱口服镇静药物。 腹腔镜手术要注意巩固手术效果,尽快恢复体力,为此要做到: 一、术后6小时内,采用去枕平卧位,头侧向一边,防止呕吐物吸入气管; 二、因术后大多数患者无疼痛感,不要忽略按摩病人的腰部和腿部,半小时为病人翻身一次,以促进血液循环,防止褥疮发生; 三、当日液体输完即可拔掉尿管,鼓励病人下床活动; 四、术后6小时即可让病人进少量流质饮食,如稀米汤、面汤等。不要给病人甜牛奶、豆奶粉等含糖饮料; 五、腹腔镜手术切口仅1厘米,因此一周后腹部敷料即可去掉,并可淋浴,然后即可逐步恢复正常活动。在一周后还是要注意适当、轻便活动,使身体早日复原。
胎儿娩出后24小时内阴道内流血量≥500ml,称为产后出血;分娩24小时后,产褥期内发生的子宫大量出血称为晚期产后出血。产后出血是分娩期严重的并发症之一,目前仍居我国孕产妇死亡的首位。一旦发生,预后凶险,休克重且持续时间长者,即使获救仍有可能发生继发性垂体前叶功能减退——Sheehan综合征。当保守治疗无效危及产妇生命时,通常以髂内动脉结扎术或子宫切除为最终的止血手段。随着介入放射技术在临床的普及,1979年开始成功地应用于产后出血的治疗,目前取得了公认的效果,是难治性产后出血的首选方法。血管性介入治疗在产后出血救治中显示了明显的优势,具有微创、止血效果确切、能保留子宫和生育功能的特点,尤其为有凝血功能障碍的产科失血休克的病人提供了一种新的更安全的抢救方法。一、适应证与禁忌证(一) 适应证1.经保守治疗无效的各种难治性产后出血;2.产后出血达1000ml,经积极保守治疗仍有出血倾向患者;3.经保守治疗无效的各种难治性晚期产后出血。(二)禁忌证1.有其他脏器出血的DIC患者;2.生命体征极度不稳定,不易搬动的患者。二、手术方式的选择及治疗机理(一) 手术方式的选择产后出血的血管性介入治疗有两种术式可供选择,一为经皮双髂内动脉栓塞术(IIAE),一为经皮双子宫动脉栓塞术(UAE),两者均属经导管动脉栓塞术(TAE)的范畴。目前,在我国选择介入治疗的患者病情危重,因此,首选IIAE;对部分一般情况较好的产后出血患者、或者术者插管技术相当熟练者,可选用UAE以减少并发症的发生。由于子宫供血呈明显的单侧性,即在正常情况下一侧子宫动脉供应同侧子宫体,虽然宫体中部存在丰富交通支,但平时大部分关闭,只有在对侧子宫动脉无法供血情况下交通支才开放,供应对侧子宫体,因此仅栓塞一侧子宫动脉或髂内动脉前干将导致治疗失败。(二) 治疗机理IIAE或UAE有选择性地栓塞出血动脉,栓塞剂不仅可闭塞出血动脉,而且导致出血器官-子宫内的动脉压明显下降,血流减慢,有利于血栓形成;同时由于子宫供血减少,子宫平滑肌纤维缺血缺氧而导致收缩加强,从另一方面控制了出血。三、DSA影像 不同类型的产后出血病例DSA影像不尽相同,但总的来讲表现为出血征象。1.宫缩乏力性产后出血 DSA造影可见宫腔内弥漫性或局灶性造影剂外溢,双侧子宫动脉上行支增粗、扭曲,未见明显血管破裂征。2.胎盘植入性产后出血 DSA影像表现为双侧子宫动脉明显增粗、外移,子宫内相当于胎盘植入出见局灶性造影剂浓染外溢。3.剖宫产术后切口裂开引起的产后出血 多见于子宫下段横切口剖宫产,常为切口两侧血管损伤或切口过低继发感染,切口愈合不良所致。DSA影像表现为一侧子宫动脉上行支或下行支出血,在子宫下段切口处,可见明显的造影剂外溢,在静脉期仍有造影剂滞留。总的来说,典型的出血,在动脉期就可见造影剂的外溢和聚集,在连续造影时可见外溢更加明显。在造影末期当血管内造影剂完全被血流冲走后,造影剂溢出更清晰。更为多见的出血是持续少量的血流外溢。应用数字减影技术能更清楚地发现小血管出血及出血部位,但肠道伪影往往干扰DSA图像的质量。造影剂外溢的X线征象取决于出血速度及渗出液在组织间隙的聚集情况。非常活跃的连续不断的出血,造影剂聚集的范围广而易见,少量造影剂外溢常表现为不规则的局灶性聚集,当出血速率达0.5ml/h时即可见到造影剂溢出血管的征象。如果出血部位周围有凝块,那么随着继续出血可能在邻近的血凝块之间冲出一条管道。外渗的造影剂流至其内,则产生酷似静脉的管状阴影。此种管状阴影消失慢,不似静脉血管显影后很快消失的征象。在产后出血的患者中,值得特别注意的是,由于妊娠子宫的增大,子宫动脉的走行也发生变化,由原来的自髂内动脉发出后先沿盆壁下行后向内行走,而改变为先沿盆壁下行后向外行走再转而向上,此点在产后出血的DSA造影图像中应特别注意。四、栓塞剂的选择 产后出血的血管性介入治疗在栓塞剂的选择上应注意两个问题:一为产后出血的患者尽快止血是首要问题,在术式上首选IIAE决定了术中栓塞剂的选择以中效为主;二为在栓塞剂的选择上应注意盆腔供血的特点。髂内动脉在分出子宫动脉供应子宫的同时,亦有膀胱上、下动脉,直肠下动脉等分别为膀胱、直肠供血,因此在选择栓塞剂时要同时兼顾以上问题。新鲜的明胶海绵颗粒是可吸收的中效栓塞剂,在栓塞后2-3周即可被血管吸收,血液复通。且它只能栓塞至末梢动脉,不栓塞毛细血管前动脉及毛细血管床,保证了毛细血管小动脉平面侧支循环的通畅,使子宫、膀胱、直肠等盆腔脏器可获得足够的营养血供,不致出现盆腔器官坏死。某些可消灭毛细血管床的极细材料如明胶海绵粉末及液性材料如无水酒精等,对肾肿瘤的栓塞极为有效,但对产后出血的止血栓塞却是不适宜或是禁忌的,否则会引起盆腔脏器缺血坏死。新鲜明胶海绵颗粒以造影剂和抗生素溶成糊状经导管栓塞髂内动脉,造影剂可明确观察到血管栓塞部位,以防误栓或返流。对于一般情况较好的产后出血患者,手术方式也可选择UAE,由于超选择进入子宫动脉,并发症相对较少,栓塞剂的选择范围上也较宽松。既可选择中效栓塞剂-明胶海绵颗粒,又可选择部分颗粒较大的永久栓塞剂如:PVA、KMG、真丝线段等,但还是建议选择中效栓塞剂较为安全。五、药物的选择 产后出血患者,由于出血量多,同时患者产后虚弱,机体抵抗力低,极易导致病原体入侵,因此术中在动脉插管到位后推注广谱抗生素是必须的。在栓塞剂中也应加用一定量的抗生素,以便在较长时间内有高浓度的强效抗生素作用于局部组织。六、临床疗效及评价 传统上对于经保守治疗无效的难治性产后出血,常采用两种手术方式。一种为双侧髂内动脉结扎术,该术式技术难度高而成功率低,据文献报道有效率为42%。髂内动脉结扎术后,被结扎的髂内动脉远端的末梢动脉压最多下降84%,平均动脉压下降24%,血流减少48%,由于髂内动脉远端管腔没有闭锁血流,可以通过其余较大的交通支进入髂内动脉未闭锁的管腔而至子宫动脉,发生再出血。另一种为次全子宫或全子宫切除术,手术风险明显增加,并且产后出血患者多为年轻妇女,子宫切除意味着子宫永久丧失。卵巢血供50%-70%来源于子宫动脉卵巢支,切除子宫势必会影响到卵巢的内分泌功能,从而影响妇女的身心健康。血管性介入治疗可以在避免开腹的情况下,由股动脉穿刺将导管导入出血动脉,用明胶海绵颗粒可将出血动脉从末梢开始栓塞主干,闭锁整个动脉管腔从而有效的控制出血。明胶海绵只栓塞末梢动脉,不栓塞毛细血管前动脉及毛细血管床,通过其他交通支可获得小部分血供不致出现组织坏死。血管性介入治疗技术相对简单,手术时间短,止血迅速、彻底,成功率高,无复发,可保留子宫,成为替代子宫切除术治疗难治性产后大出血的一种全新有效的方法,易被育龄患者所接受,对产后出血的治疗具有重要的临床意义。对于植入性胎盘和胎盘剥离不全引起的产后大出血,行血管性介入治疗,不但可以很快止血,而且植入或残留的胎盘因缺血坏死可以经阴道自然娩出,避免了子宫切除术或进一步清宫术,充分体现了血管性介入技术治疗难治性产后出血的优势。产后出血的血管性介入治疗效果有人称为“戏剧性效果”,在有条件的医院已经成为首选治疗手段。七、并发症及其防治产后出血血管性介入治疗的并发症不多,临床常见的有以下几种:1.疼痛 盆腔、腰骶部、会阴、肛门部、臀部疼痛,一般可以耐受,3-11天自然缓解,无需特殊处理,也可以服消炎痛类药物对症治疗。如有条件,手术当日及术后一天为患者做PCA镇痛。2.低热 多在38℃以下,持续4-9天消失,无需特殊处理,也可服消炎痛类药物对症治疗。3.下肢疼痛、乏力、麻木 比较轻,两周内缓解,无需特殊处理。4.其他并发症 如动脉内膜损伤、动脉痉挛、异位栓塞等,只要操作规范、熟练、轻柔,一般很少发生。八、应用前景及展望 血管性介入技术治疗难治性产后出血,无疑是目前最佳的治疗手段,应在有条件的医院推荐采用这种方法。但不可否认,由于该技术用于治疗产后出血的历史不长,在产科领域中尚未被广泛接受和应用,还有许多问题需要我们去探索和研究,如:血管性介入治疗产后出血确切的适应症和禁忌症、产后出血量达多少毫升时就应该采取血管性介入治疗、血管性介入治疗的时机问题、栓塞剂的选择与新型栓塞剂的筛选、栓塞技术的改进、子宫内膜的修复时间和对卵巢功能的影响等。绝大多数学者认为,当产后出血量达到1000ml、晚期产后出血一次出血达500 ml经保守治疗无效且有继续出血趋势,使用宫缩剂效果不好,排除胎盘残留或软产道裂伤时,应及时考虑血管性介入治疗止血。
什么是宫外孕? 正常情况下,胚胎着床在子宫腔内,如果怀孕发生在子宫腔外,例如输卵管、卵巢、宫颈等部位,就叫作宫外孕,医学上称为异位妊娠。 宫外孕十分常见,占到怀孕妇女的3-5%,它很危险,如果不注意及早发现症状并处理,有可能危机到宫外孕妇女的生命。为什么会得宫外孕? 95%的宫外孕发生在输卵管,主要是因为输卵管本身或外界因素使其管径或蠕动出了问题。凡因种种原因推迟或阻止孕卵到子宫的正常运行,使孕卵受阻于输卵管内,即可发生宫外孕。宫外孕可以预防吗? 很遗憾的是,宫外孕现在还无法预防。由于已经发生过宫外孕的人再次发生宫外孕的几率很高,所以部分生殖医生主张在做试管婴儿之前将输卵管结扎或切除,但有些患者在心理上并不容易接受。宫外孕如何确诊? 宫外孕的诊断,没有某一种无创的方法能够做到100%的准确。对于有正常性生活的育龄妇女,停经6-10周,尿妊娠试验阳性,出现腹痛、阴道流血等症状的应高度怀疑宫外孕;如通过用阴道B超检查,宫腔内没有见到胚囊,多数可确诊为宫外孕;对一些复杂的病例还要借助腹腔镜检查最后确诊。宫外孕的治疗 宫外孕的治疗有多种选择,这取决于对生育要求、宫外孕的大小、位置和患者的身体状况,对未育者在挽救病人生命的前提下最大限度的保留生育能力。宫外孕的治疗方法包括: 1)腹腔镜手术 ;2)药物疗法 ; 3)开腹手术。
腹腔镜是一种通过在腹壁作2-4个直径0.5-1.0cm的小切口,置入特制的光学窥镜和一些辅助器械来进行检查和手术的内窥镜。腹腔镜手术又称 “钥匙孔”手术,是微创手术中的一种,与传统妇科手术有很大区别,它不开腹,而是根据手术需要在腹壁上“打几个小洞”作为手术切口,用冷光源提供照明,医生通过电视幕上所显示的患者器官不同角度的图象,对病人的病情进行判断,再利用激光、电刀切割等特殊器械最大量的减少了组织损伤,加速了术后恢复进程的一种微创手术方式。
子宫肌瘤是女性生殖系统中常见的一种良性肿瘤,多见于30-50岁的妇女,其发生与雌激素水平过高有关,大多数可以早期发现。如果女性出现下例5种情况,要引起警惕,应到医院进一步检查确诊。 (1) 月经改变。如果你的正常月经周期发生变化,经血量增多,经期延长及月经不规则时需考虑。 (2) 疼痛。患有子宫肌瘤的患者,大多数无疼痛感觉,但是还有少部分人在肌瘤发生感染或子宫变形后,可以出现下腹部疼痛。 (3) 肿块。在下腹部能摸到肿块,特别在膀胱尿液充盈的情况下肿块触摸更明显。 (4) 压迫感。在子宫肌瘤的患者中,大部分人可无任何感觉,然而,如果肌瘤位置较低,即使肿瘤不大,也可压迫邻近器官如压迫膀胱时,出现排尿困难;如压迫直肠可发生排便困难;如压迫输尿管可以出现腰酸背痛等症状。 (5) 不孕。在子宫肌瘤的患者中,有少数可引起不孕现象,其原因是肌瘤导致子宫变形,使受精卵着床不利。 如果一旦发现上述1、2种现象,应抓紧时间到医院进一步诊治。